执业医师技能考核复习资料 病史采集公式 一、病史:包括以下5部分    1、病因、诱因    2、主要症状的特点    3、伴随症状    4、全身状态,即发病后一般状态    5、诊疗经过 二、既往史    1、相关病史    2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项) 三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大,而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的。总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 2006年考试增加了几个症状: 皮肤粘膜出血:考虑白血病、再障、血小板减少、血友病等出血及凝血异常性疾病。 便秘与腹泻:则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等 肿块:主要了解颈部肿块和腹部肿块 病历分析公式 一般会有85个病历供考生选择,病例分析中重点抓分要注意三点:诊断 、诊断依据和进一步检查。 1. 诊断:一定要写全,要主次有序。如慢支的病历诊断要写: (1)慢性支气炎合并感染;(2)阻塞性肺气肿; (3)肺原性心脏病; (4)心功能几级(分级)。 要注意病史及辅检中提供的每个线索,各个系统中的疾病并不多,很容易判断出来,特别是外科及妇产科,病种更少,一但抽到,则立刻可断定是什么疾病。总之,诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道,如血钾低,则在诊断中应加上低钾血症;一些疾病的基本特征是要掌握的,如膈下游离气体,则为消化道穿孔;外伤后出现昏迷及中间清醒期,则为硬膜外血肿,如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现,注意诊断前面还要加上脑外伤;脾破裂可以有被膜下出血,可以在伤后一周才出现出血性休克症状,要加以注意。 2. 诊断依据:一定要用病史及辅检中给的资料,按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。 3. 鉴别诊断:要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病,一般有三、四种,如果你真是不了解,那就将相近的疾病多写几种吧。 4. 近一步检查:举几个例子供大家体会一下:    胃癌:进一步作CT(看一下肝、腹腔转移);胸片(有无肺转移)    心绞痛:24小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶。    闭合性腹部损伤(脾破裂):腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线 5.治疗:重点写治疗原则,也要有主次。注意不要忘记支持治疗,及一些预防复发、健康教育等项目 更多资料请登陆后查看!
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